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苏州市城镇职工基本医疗保险管理办法澳门威利

发布时间:2019-08-23 03:52编辑:律法谈话浏览(117)

    发文单位:苏州市劳动和社会保障局

    发文单位:苏州市人民政府

    文  号:苏府[2000]62号

    文  号:苏州市人民政府令第48号

    发布日期:2000-10-24

    发布日期:2004-4-1

    执行日期:2000-11-1

    执行日期:2004-4-1

    生效日期:1900-1-1

    生效日期:1900-1-1

      第一章 总则

      第一章 总则

      第二章 范围和对象

      第二章 范围和对象

      第三章 医疗保险基金的筹集

      第三章 医疗保险基金的筹集

      第四章 基本医疗保险统筹基金和个人帐户

      第四章 基本医疗保险统筹基金和个人账户

      第五章 基本医疗保险待遇

      第五章 医疗保险待遇

    澳门威利斯人赌场,  第六章 定点医疗机构和定点零售药店的管理

      第六章 定点医疗机构和定点零售药店的管理

      第七章 医疗费用的管理和结算

      第七章 医疗费用的管理和结算

      第八章 附则

      第八章 罚则

      

      第九章 附则

    各市、区人民政府,苏州工业园区、苏州新区管委会;市各委办局(公司),各直属单位:

      

      根据《省政府关于苏州市实施城镇职工医疗保险制度改革原则方案的批复》(苏政复[2000]191号),经研究,现将《苏州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》印发给你们,望认真贯彻执行。

        经2004年3月23日市政府第24次常务会议讨论通过,现予发布。

      二○○○年十月二十四日

      二○○四年四月一日

    苏州市城镇职工基本医疗保险暂行办法

        第一章 总则

      第一章 总则

      第一条 为适应建立社会主义市场经济体制的需要,进一步完善城镇职工基本医疗保险制度改革,切实保障职工的基本医疗需求,根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《江苏省社会保险费征缴条例》和《江苏省城镇职工医疗保险制度改革的实施意见》的规定,结合我市医疗保险制度改革运行实际情况,制定本办法。

      第一条 为适应建立社会主义市场经济体制的需要,进一步完善城镇职工基本医疗保险制度改革,切实保障职工的基本医疗需求,根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)、《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)和《关于江苏省城镇职工医疗保险制度改革的实施意见》(苏政发[1999]83号),结合我市实际,制定本暂行办法。

      第二条 医疗保险制度改革的主要任务是:适应社会主义市场经济体制,根据财政、企事业单位和个人的承受能力,建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保障制度。

      第二条 医疗保险制度改革的主要任务是:适应社会主义市场经济体制的要求,根据财政、企事业和个人的承受能力,建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

      第三条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是:基本医疗保险的水平要与经济社会发展水平相适应;城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险,实行属地管理;基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。

      第三条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是:基本医疗保险的水平要与我市现阶段生产力发展水平相适应;城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险,实行属地管理;基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

      第四条 苏州市劳动和社会保障局(以下简称劳动保障部门)负责医疗保险政策的制定、组织实施、监督管理;苏州市社会保险基金管理中心(以下简称社保中心)负责医疗保险基金的筹集、使用和管理。

      第四条 苏州市劳动和社会保障局(以下简称劳动保障部门)负责医疗保险政策的制定、组织实施、监督管理;苏州市社会保险基金管理中心(以下简称社保中心)负责基本医疗保险基金的筹集、使用和管理。

      第五条 医药卫生部门应当积极主动配合医疗保险制度改革,同步推进医药卫生体制改革,实施非营利性和营利性医疗机构的分类管理,实行医院药品收支两条线管理,推进药品和医用耗材集中招标采购工作,加强医药从业人员职业道德教育,规范医疗和经营行为,做到因病施治、合理检查、合理用药、合理收费,合理控制医疗费用。

      第五条 医药卫生部门应积极主动配合医疗保险制度改革,同步推进医药卫生体制改革,实施非营利性和营利性医疗机构的分类管理,实行医院药品收支两条线管理,推进药品招标采购工作,加强医务人员职业道德教育,规范医疗行为,做到因病施治、合理检查、合理用药、合理收费,合理控制医疗费用的水平。

      第六条 建立由财政、审计等部门和人大代表、政协委员、工会代表、参保人员代表参加的社会保障监督委员会,负责统一协调全市社会保障监督工作,依法对社会保障政策执行、基金管理等情况实施监督。

      第二章 范围和对象

      第七条 对举报违反医疗保险规定和侵害参保人员利益行为的人员,由劳动保障部门给予一定的奖励。

      第六条 城镇职工基本医疗保险是国家规定的强制性的社会保险。其覆盖范围为:

      第二章 范围和对象

      本市行政区域内城镇所有用人单位,包括国有企业、城镇集体企业、股份制企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业、国家机关、事业单位、民办非企业单位、社会团体、部省属单位和外地驻苏单位,都要按属地管理原则,参加基本医疗保险。

      第八条 城镇职工基本医疗保险是国家规定的强制性社会保险。其覆盖范围为:本市行政区域内所有用人单位,包括国有(集体)企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业和其他企业、国家机关、事业单位、民办非企业单位、社会团体、部省属单位和外地驻苏单位,都要按照属地管理原则,参加基本医疗保险。

      有条件的乡镇企业经劳动保障部门批准也可以参加基本医疗保险。

      第九条 上述范围内用人单位的所有职工 (包括在用人单位工作,并由其支付工资的各类人员)和退休人员,均为参加基本医疗保险的对象 (以下简称参保人员)。

      第七条 上述范围内用人单位的所有职工(包括在用人单位工作,并由其支付工资的各类人员)和退休人员,均为参加基本医疗保险的对象(以下简称参保职工)。

      个体经济组织业主及其从业人员、自谋职业者等灵活就业人员,也应当参加基本医疗保险。

      城镇个体经济组织业主及其从业人员、城镇自谋职业人员,也应参加基本医疗保险。具体办法另定。

      第十条 离休干部的医疗费用按照《苏州市市区离休干部医疗费用统筹管理暂行办法》的有关规定,由社保中心实行统筹管理。

      第八条 离休人员、老红军的医疗待遇不变,其医疗费用按原资金渠道解决。支付确有困难的,由同级人民政府帮助解决。

      第十一条 二等乙级以上革命伤残军人按照《苏州市二等乙级以上革命伤残军人医疗保险管理暂行办法》的规定,享受城镇职工基本医疗保险照顾政策。

      第九条 对二等乙级以上革命伤残军人实行医疗保险照顾政策,其医疗费用由原资金渠道解决,由社保中心单独列帐管理。具体办法将根据确定人均筹资金额、年初全额征集的原则另行制定。

      第十二条 国家公务员按照《苏州市市区国家公务员医疗补助暂行办法》的有关规定,在参加基本医疗保险的基础上享受国家公务员医疗补助政策。

      第十条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受国家医疗补助政策。具体办法根据国家和省有关规定另行制定。

      第十三条 参保人员的供养直系亲属,大专院校在校生,暂不纳入基本医疗保险范围,医疗费用仍按照原规定执行,资金由原渠道解决。

      第十一条 参保职工的供养直系亲属,大专院校在校生,暂不纳入基本医疗保险范围,医疗费用仍按原规定执行,资金由原渠道解决。

      第十四条 职工因工伤、生育发生的医疗费用,由工伤、生育保险基金列支;尚未实行工伤、生育保险的地区,仍按照原规定由原资金渠道解决。

      第十二条 职工因工伤、生育发生的医疗费用,在已经实行工伤、生育社会保险的地区,由工伤、生育保险基金列支;尚未实行工伤、生育保险的地区,仍按原规定由原资金渠道解决。

      第三章 医疗保险基金的筹集

      第三章 医疗保险基金的筹集

      第十五条 医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险统筹基金和大额医疗费用社会共济基金。

      第十三条 基本医疗保险缴费率。

      第十六条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位统一按在职职工工资总额的9%缴纳基本医疗保险费;在职职工按本人工资总额的 2%缴纳基本医疗保险费,由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。

      基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位统一按在职职工工资总额的9%缴纳基本医疗保险费;在职职工按本人工资总额的2%缴纳基本医疗保险费,由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。随着经济和社会事业的发展,以及医疗费用水平的变化,用人单位和职工个人缴费率可作相应调整。

      第十七条 用人单位统一按在职职工工资总额作为基本医疗保险费的缴费基数。缴费基数的上限、下限由市劳动保障、财政部门报经市政府批准后每年公布。

      第十四条 基本医疗保险费的缴费基数。

      工资总额的计算口径,按照国家统计局《关于工资总额组成的规定》和《关于机关和事业单位工作人员工资制度改革后劳动统计若干问题的通知》的规定执行。

      (一)缴费基数。用人单位统一按在职职工工资总额作为缴费基数。职工工资收入低于本市上年职工平均工资60%的,按本市上年职工平均工资的60%作为缴费基数;超过本市职工平均工资300%的,超过部分不作为缴费基数。

      第十八条 地方补充医疗保险统筹管理的实施范围和对象是本市行政区域内所有参加城镇职工基本医疗保险用人单位和参保人员(不包括由财政全额拨款、实行公务员医疗补助的单位和人员)。

      (二)工资计算口径。工资总额的计算口径,严格按照国家统计局1990年1月1日发布的《关于工资总额组成的规定》和国家统计局《关于机关和事业单位工作人员工资制度改革后劳动统计若干问题的通知》的规定执行。

      地方补充医疗保险统筹基金的来源为用人单位缴费、基本医疗保险统筹基金划拨和财政补贴相结合。其中用人单位统一根据参保人数,按照基本医疗保险缴费基数的 1%按月缴纳;社保中心在11%的基本医疗保险缴费率中划出一个百分点,按月从基本医疗保险基金中转入地方补充医疗保险统筹基金;市级财政按退休人员每人每年 100元标准补贴,今后随财政收入增长逐年增加。

      第十五条 国有企业下岗职工的基本医疗保险费,包括单位缴费和个人缴费,由再就业服务中心按照本市上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。

      自谋职业等灵活就业人员的地方补充医疗保险费由个人按照基本医疗保险费缴费基数的 1%按月缴纳。

      第十六条 基本医疗保险费的列支渠道。行政机关和由财政全额拨款的事业单位按原资金渠道解决;定额或定项管理的全民所有制事业单位,按国家有关规定执行;其它事业单位从事业收入或经营收入中提取的医疗基金中列支;企业从职工福利费中列支。基本医疗保险基金纳入财政专户管理,专款专用,不得挤占挪用。

      地方补充医疗保险统筹基金实行专款专用,专项核算。

      第十七条 企业撤消、合并、兼并、转让、租赁、承包时,接收或继续承包者必须承担其单位职工的医疗保险责任,及时缴纳职工基本医疗保险费。破产企业应按照《企业破产法》及有关规定,优先清偿欠缴的基本医疗保险费。

      第十九条 大额医疗费用社会共济基金来源为参保人员每人每月 5 元,由在职职工和退休人员个人缴纳。

      第十八条 基本医疗保险费由社保中心或税务部门按月征缴。用人单位及其职工应按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定,按时足额缴纳基本医疗保险费。用人单位应定期向职工公布医疗保险基金的缴纳情况,接受职工的监督。

      第二十条 有条件的用人单位应当继续按照《苏州市市区企业补充医疗保险暂行办法》的规定,采取多种形式建立单位补充医疗保险。补充医疗保险费在职工工资总额的 3%以内计提,从成本中列支。

      用人单位未按规定足额缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的,由劳动保障部门责令限期缴纳;逾期仍不缴纳的,除补缴欠缴本息外,从欠缴之日起,按日加收2‰滞纳金。滞纳金并入医疗保险统筹基金。对瞒报、漏报缴费基数的责任人,按照《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定予以处罚。

      第二十一条 医疗保险基金的列支渠道为:行政机关和由财政全额拨款的事业单位列入单位部门预算,资金列入地方财政预算安排;其它事业单位按原资金渠道解决;企业从职工福利费中列支。

      第十九条 企事业单位在参加基本医疗保险的基础上,应建立单位补充医疗保险基金,用于职工个人帐户用完后,个人自负达到一定数额后的医疗补助。补充医疗保险基金控制在职工工资总额的4%以内,从职工福利费中列支,福利费不足列支的部分,经同级财政部门核准后列入成本。

      第二十二条 医疗保险基金纳入财政专户管理,专款专用,不得挤占挪用。

      第二十条 个人缴纳的基本医疗保险费,暂不列入缴纳个人所得税的基数,医疗保险基金及其增值部分免征税费。

      第二十三条 企业撤销、合并、兼并、转让、租赁、承包时,接收或继续承包者应当承担其单位职工的医疗保险责任,及时缴纳职工医疗保险费。破产企业应按照《企业破产法》等有关规定,优先清偿欠缴的医疗保险费。

      第二十一条 在实施基本医疗保险的基础上,建立大额医疗费用社会共济基金,用于住院医疗费用中超封顶线以上至15万元以内大额医疗费用的医疗补助。所有用人单位和职工都必须参加大额医疗费用社会共济。基金来源为参保职工每人每月5元,由在职职工和退休人员个人缴纳。

      第二十四条 医疗保险费由社保中心或税务部门按月征缴。用人单位及其职工应当按照《江苏省社会保险费征缴条例》的规定,按时足额缴纳医疗保险费。

      第四章 基本医疗保险统筹基金和个人帐户

      用人单位应定期向职工公布医疗保险费的缴纳情况,接受职工的监督。

      第二十二条 基本医疗保险基金划分为统筹基金和个人帐户两部分。

      第二十五条 个人缴纳的医疗保险费,不列入缴纳个人所得税的基数,医疗保险基金及其增值部分免征税费。

      第二十三条 社保中心为所有参保职工建立基本医疗保险个人帐户(以下简称个人帐户)。个人帐户编码采用公民身份号码。

      第四章 基本医疗保险统筹基金和个人账户

      第二十四条 个人帐户的记入比例和金额。

      第二十六条 基本医疗保险基金划分为基本医疗保险统筹基金和个人账户两部分。

      (一)在职职工按本人缴费工资总额的一定比例(含个人缴纳部分)记入:45周岁以下的职工按本人缴费工资总额的3%记入;45周岁以上(含45周岁)的职工,按本人缴费工资总额的3.5%记入。

      第二十七条 社保中心为所有参保人员建立基本医疗保险个人账户(以下简称个人账户)。个人账户编码采用公民身份号码。

      (二)退休人员按年龄段分别确定为:70周岁以下按全年350元记入;70周岁以上(含70周岁)按全年400元记入。

      第二十八条 个人账户的记入比例和金额。

      第二十五条 个人帐户主要用于门诊医疗费用,也可用于职工住院医疗费用中的自负部分。个人帐户中当年如有结余,可按规定计息。个人帐户本金和利息为职工个人所有,可以结转使用和依法继承。

      (一)在职职工按本人缴费工资总额的一定比例(含个人缴纳部分)记入: 45 周岁以下的职工按本人缴费工资总额的 3%记入; 45 周岁以上(含 45 周岁)的职工,按本人缴费工资总额的 3.5%记入。

      第二十六条 用人单位缴纳的基本医疗保险费记入个人帐户以外的部分,作为基本医疗保险统筹基金,由社保中心统一管理,统筹使用。

      (二)退休人员按年龄段分别确定为: 70周岁以下按全年 500元记入; 70周岁以上(含 70周岁)按全年 550元记入;建国前参加革命工作的老工人每人每年 900元;企业退休劳动模范的个人账户在以上标准基础上另行增加,其中:国家级劳模每人每年增加 400元,省级劳模每人每年增加 200元。

      第二十七条 统筹基金用于参保职工在定点医疗机构住院以及门诊特定项目医疗费用中,应由社保中心按规定结付的部分。

      第二十九条 个人账户主要用于门诊医疗费用,往年个人账户既可以用于门诊也可以用于住院医疗费用中的自负部分。个人账户中当年如有结余,可按规定计息。个人账户本金和利息为职工个人所有,可以结转使用和依法继承。

      门诊特定项目是指经指定医院诊断,社保中心确认的门诊特定病种。目前确定为恶性肿瘤化疗放疗、重症尿毒症透析、高血压病(Ⅱ、Ⅲ期)、糖尿病、肾移植后的抗排异药物治疗以及家庭病床共六个。

      第三十条 用人单位缴纳的基本医疗保险费记入个人账户以外的部分,作为基本医疗保险统筹基金,由社保中心统一管理,统筹使用。

      第五章 基本医疗保险待遇

      第三十一条 基本医疗保险统筹基金用于参保人员在定点医疗机构住院以及门诊特定项目医疗费用中,应当由社保中心按规定结付的部分。

      第二十八条 参保职工患病时,持社保中心发放的《职工医疗保险证》、《职工医疗保险病历》和《社会保险卡》(IC卡)到定点医疗机构就诊,享受规定的基本医疗保险待遇。

      第三十二条 门诊特定项目是指经指定医院诊断,社保中心确认的门诊特定治疗项目。门诊特定项目包括:门诊治疗的重症尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后的抗排异药物治疗、精神病中的精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症(以下统称重症精神病)以及家庭病床等。

      第二十九条 参保职工在定点医疗机构发生的门诊医疗费用,从个人帐户支付;个人帐户用完,且个人自负达到一定数额后,由单位建立的补充医疗保险基金给予补助。

      第五章 医疗保险待遇

      第三十条 参保职工在定点医疗机构发生的住院医疗费用,实行确定起付标准、超过起付标准部分分段支付以及基本医疗费用封顶办法。

      第三十三条 参保人员患病时,持社保中心发放的《职工医疗保险证》、《职工医疗保险病历》和《社会保险卡》(IC 卡)到定点医疗机构或定点零售药店(以下简称定点单位)就诊配药,享受规定的基本医疗保险待遇。

      (一)参保职工首次住院的起付标准按不同等级医院分别确定为,市级及市级以上医院:在职职工1000元,退休人员800元;区(县)级医院:在职职工750元,退休人员600元;乡镇等基层医院:在职职工与退休人员均为400元。中医及其它专科医院的起付标准另定。当年第二次住院的起付标准为首次起付标准的80%;当年第三次以上住院的起付标准为首次起付标准的50%.职工连续住院超过180天的,每180天作一次住院结算,超过180天的部分按再次住院处理。参保职工因病情需要进行市内转院时,按高等级医院的起付标准计算。

      第三十四条 参保人员在定点单位发生的门诊医疗费用,从个人账户支付;个人账户用完后、门诊特定项目的病种由基本医疗保险统筹基金按规定予以补助。其它符合基本医疗保险给付范围的门诊医疗费用,由地方补充医疗保险统筹基金或单位建立的补充医疗保险基金给予一定的补助。

      起付线内的医疗费用由参保职工个人自负,也可用上年个人帐户结余基金予以抵冲。

      第三十五条 参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用,实行确定起付标准、超过起付标准部分分段支付以及基本医疗费用封顶办法:

      (二)每次住院超过起付标准、在4万元以内的符合医疗保险结付规定的住院费用,统筹基金和个人实行分段按比例支付办法,个人分段负担比例为:

      (一)参保人员首次住院的起付标准按不同等级医院分别确定为,市级及市级以上医院:在职职工1000元,退休人员 800元;区(县)级医院:在职职工 750元,退休人员 600元;乡镇等基层医院:在职职工与退休人员均为 400元。中医及其它专科医院的起付标准另定。当年第二次住院的起付标准为首次起付标准的 50%;当年第三次以上住院的起付标准统一为 200元。职工连续住院超过 180天的,每 180天作一次住院结算,超过 180天的部分按再次住院处理。参保人员因病情需要进行市内转院的,按高等级医院的起付标准计算。起付线内的医疗费用由参保人员个人自负,也可用上年个人账户结余基金予以抵冲。

      1万元以下(含1万元)的部分,在职职工自负20%,退休人员自负15%;

      (二)每次住院超过起付标准、在4万元以内的符合医疗保险结付规定的住院费用,统筹基金和个人实行分段按比例支付办法,个人分段负担比例为:

      1万元至2万元(含2万元)的部分,在职职工自负15%,退休人员自负10%;

      1.万元以下(含1万元)的部分,在职职工自负20%,退休人员自负15%;

      2万元至4万元(含4万元)的部分,在职职工自负10%,退休人员自负5%.

      1.万元至2万元(含2万元)的部分,在职职工自负15%,退休人员自负10%;

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